DECLARACIÓN JURADA DE NO HABER SUFRIDO EVENTOS CLASE “A” EN LOS ÚLTIMOS 12 MESES A PDVSA

FORMATO I.14 DECLARACIÓN JURADA DE CALIFICACIÓN SIHOA Y NO HABER SUFRIDO EVENTOS CLASE “A” EN LOS ÚLTIMOS 12 MESES, O UN EVENTO CLASE “B” EN LOS ÚLTIMOS 6 MESES PROCEDIMIENTO DE CONTRATACIÓN N° 1300387881

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“SERVICIO DE INSTALACIÓN DE PERFILES, VIDRIOS Y PUERTAS EN LAS NUEVAS OFICINAS EN LOS PISOS 5 Y 6 DEL EDIFICIO LAGUNA DE LA CORPORACIÓN DEL PETROLEO – CVP, LECHERÍA – MUNICIPIO URBANEJA, ESTADO ANZOÁTEGUI” Lugar ____________, Fecha _____________ Señores: EMPRESA MIXTA PETROSUCRE, S.A. Yo (Nombres y Apellidos completos) ________________, Cédula de Identidad Nº__________, de Nacionalidad ___________ Estado Civil __________, profesión (u ocupación) ____________, domiciliado en (dirección completa, Ciudad, Municipio y Estado), actuando en este acto en mi carácter de (indicar cargo) de la Empresa (indicar datos completos de la empresa oferente: Registro Mercantil) debidamente facultado para este acto por (indicar las cláusulas del Documento Constitutivo, Acta de Asamblea o Documento Poder que lo faculta para tal tipo de representación) por el presente documento declaro bajo fe de Juramento y sujeto a las sanciones previstas en el Decreto con Rango, Valor y Fuerza de Ley de Contrataciones Públicas que la información que a continuación se señala en la Calificación SIHOA para el procedimiento:___________________ es cierta. Mi empresa No ha tenido uno (01) o más eventos Clase “A” en los últimos doce (12) meses, o un (01) evento Clase “B” en los últimos seis (06) meses, contados a partir de la fecha del accidente. Igualmente declaro, que de resultar beneficiada con la Adjudicación del contrato, mi representada se compromete a consignar el “Plan Específico de Seguridad, Higiene y Ambiente” dentro de los siete (07) días hábiles siguientes a la notificación de la adjudicación del Contrato. Autorizo de manera expresa e irrevocable a PETROSUCRE, S.A, para que esta información sea investigada, auditada y verificada en cualquier momento del proceso y durante la ejecución del contrato, en el caso de ser este adjudicado a la Empresa por mí representada, sin que ello implique notificación alguna por parte de PETROSUCRE, S.A, al momento de realizar la inspección. Firma del Representante legal de la Contratista Oferente Nombre, Apellido y Cedula de Identidad Sello de la Contratista Oferente